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EL SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD CONDENADO A REINTEGRAR A UN PACIENTE LOS VEINTIDOS MIL EUROS QUE ESTE ABONÓ POR UNA OPERACIÓN DE URGENCIA EN LA CLÍNICA MADRILEÑA DE LA LUZ.

El Juzgado de lo Social número 2 de Cáceres ha estimado íntegramente la demanda formulada por un ciudadano contra el Servicio Extremeño de Salud, por la que reclamaba el reintegro de la factura que había abonado a la clínica madrileña La Luz por haberse sometido allí a una operación urgente que no le fue ofrecida en el cacereño Hospital San Pedro de Alcántara.

En noviembre del año 2011 el paciente ingresó en el Hospital San Pedro de Alcántara aquejado de una patología cardíaca grave. Se le diagnosticó un cuadro de insuficiencia cardíaca y se intentó la intervención denominada "revascularización percutánea", sin éxito.

Uno de los doctores del equipo médico informó a los familiares de que la gravedad de la dolencia había colocado al paciente en una situación de riesgo vital susceptible de mejorar sólo mediante una intervención quirúrgica urgente de alto riesgo; pero dicha intervención en ningún momento fue ofrecida a los familiares por el Hospital San Pedro de Alcántara, que se limitó a calificar al paciente como de enfermo cardíaco terminal.

Sin embargo, este doctor, discrepando del criterio del resto del equipo médico, aconsejó a los familiares el traslado del paciente a la Clínica La Luz, centro especializado en intervenciones de este tipo; y fue el propio médico el que se puso en contacto telefónico urgente con dicha clínica para informarles de la situación clínica del paciente.

Tras cambiar impresiones con los médicos de esa clínica, e informar a los familiares de la posibilidad de salvar al paciente en la Clínica La Luz, los familiares deciden esa misma tarde trasladar al paciente a Madrid, traslado que tuvo que hacerse con carácter de urgencia, en una ambulancia medicalizada y con peresonal sanitario.

Una vez en la Clínica La Luz, el estado del paciente era de tal gravedad que hubo que esperar al día siguiente para poder operarle. La operación se realizó con éxito y, tres años después, el paciente ha conseguido que el Servicio Extremeño de Salud sea condenado a abonarle los gastos médicos que le supuso esa intervención que le salvó la vida.

Los gastos médicos ascendieron a 22.852,48 € comprensivos del servicio de ambulancia y personal sanitario para su traslado desde Cáceres hasta Madrid, e intervención quirúrjica y recuperación en la Clínica La Luz.

La Sentencia fue dictada por el Juzgado de lo Social número 2 de Cáceres el 1 de septiembre de 2014.

El paciente fue defendido por nuestra abogada en Extremadura, la Doctora en Derecho doña Carmen Piedad Pita Broncano.

NOTA DE NUESTROS ABOGADOS: Siendo cierto que tanto la Ley General de la Seguridad Social como la Ley General de Sanidad disponen que las Administraciones Públicas no abonarán a los ciudadanos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de los públicos, también es cierto que el Real Decreto que establece la Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud dispone que, en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidas fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios públicos y que la utilización de los servicios privados no constituye una utilización desviada o abusiva.

Vemos, por lo tanto, que la cuestión fundamental es que se pueda determinar, en primer lugar, que se está ante una situación urgente, inmediata y de carácter vital; lo que en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Extremadura (como en el supuesto que nos ocupa) se destaca de nuevo en el Decreto que regula el Procedimiento y los Requisitos del reintegro de gastos de productos farmacéuticos, orto protésicos y de assistencia sanitaria, así como de las ayudas por desplazamiento y asistencia. Este Decreto (Decreto 6/2006), como decimos, destaca de nuevo que el reintegro de estos gastos procederá cuando se esté ante un supuesto de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, y, asimismo, que no se hayan podido utilizar oportunamente los servicios sanitarios públicos.

Afortunadamente, para delimitar si concurren o no tales circunstancias, a día de hoy contamos con abundante jurisprudencia, tanto de distintos Tribunales Superiores de Justicia como de nuestro Tribunal Supremo. Así, respecto de los primeros, no habría más que remitirse a las Sentencias del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, de 20 de febrero de 2001 o 29 de octubre de 2008; a la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Aragón de 29 de julio de 2009; a la del Tribunal Superior de Justicia de Canarias de 31 de marzo de 2011; a la del Tribunal Superior de Justicia de Castilla La Mancha de 12 de julio de 2005; o a la del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, de 19 de julio de 2005.

En cuanto a nuestro Tribunal Supremo, representativas del supuesto que nos ocupa son sus Sentencias de 20 de octubre de 2003 y 4 de julio de 2007, según las cuales en la actualidad son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al Sistema Público: Dos de ellos positivos, cuales son que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital; y dos negativos, consistentes en que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción prevista en la legislación sanitaria. Y, ahondando en el concepto de "urgencia vital", nuestro Alto Tribunal aclara que la urgencia vital no se refiere únicamente al peligro inminente de muerte, si no también a la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona.

Por lo tanto, en reclamaciones como la que ahora estudiamos, el esfuerzo de los abogados del paciente habrá de enfocarse en demostrar que, efectivamente, se dan esos cuatro requisitos exigidos por el Tribunal Supremo, con especial indicencia en la gravedad de la situación y en la imposibilidad de remontar la misma por parte del centro público (bien por carecer de medios, bien por no ofrecerse al paciente en su momento los mismos).

En este caso ha sido tan importante el expediente médico del paciente entregado al Juzgado por el Servicio Extremeño de Salud (expediente que reflejaba serias contradicciones) como la declaración como testigos tanto del doctor extremeño que informó a los familiares de la posibilidad de que el paciente fuera operado en Madrid como del cirujano que, en la Clínica La Luz, finalmente le salvó la vida. 

En algunas ocasiones (como en el supuesto de los dos cirujanos que declararon como testigos en este proceso) la honradez personal está por encima del corporativismo profesional.

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